Exposure therapie: werking, toepassingen, effectiviteit en behandelproces

Exposure therapie is een behandelmethode voor angst en trauma’s waarbij mensen geleidelijk en gecontroleerd worden blootgesteld aan situaties, gedachten of gevoelens die angst of trauma-gerelateerde reacties oproepen. Succespercentages lopen op tot 90% bij specifieke fobieën, volgens een studie uit 2007 in Clinical Psychology Review. Ook bij complexe aandoeningen zoals posttraumatische stressstoornis (PTSS) en dwangstoornis helpt exposure therapie een ruime meerderheid van de patiënten. Hoewel exposure therapie in eerste instantie erg confronterend kan zijn, is het dus in veel gevallen wel effectief. Op deze pagina bespreken we uitgebreid welke vormen van exposure therapie er zijn, hoe een behandeling eruit ziet en bij welke aandoeningen het kan helpen.

Wat is exposure therapie?

Exposure therapie is een psychotherapeutische behandeling om angsten te verminderen, waarbij iemand op een gecontroleerde manier wordt blootgesteld aan angstopwekkende prikkels. Volgens de psychologie kunnen neutrale prikkels bij mensen een angstreactie oproepen wanneer ze gekoppeld raken aan negatieve ervaringen. Dit heet klassieke conditionering, of de Pavlovreactie. Exposure therapie heeft als doel om deze geconditioneerde angstreactie af te laten nemen. Hiervoor wordt de neutrale prikkel voortdurend aangeboden zonder de negatieve consequentie. Dit heet ook wel “extinctie”. De hersenen, vooral de mechanismen die betrokken zijn bij angstverwerking, passen zich hierdoor aan, volgens neurowetenschapper Joseph LeDoux in American Journal of Psychiatry.

Exposure therapie is een belangrijk onderdeel van cognitieve gedragstherapie. Vaak wordt het ingezet bij aandoeningen zoals sociale fobie en angststoornissen. Ook kan het helpen bij het verwerken van een traumatische gebeurtenis. Exposure therapie helpt om vermijdingsgedrag te voorkomen. Hoewel het vermijden van de prikkels met een angstige verwachting op korte termijn verlichting geeft, versterkt vermijding op de lange termijn namelijk juist de angstige gedachten, volgens een studie uit 2008 in Behaviour Research and Therapy.

Wat is het verschil met andere therapievormen?

Het verschil met andere therapievormen is dat exposure therapie niet alleen symptomen bestrijdt, meer structuur biedt ten opzichte van gesprekstherapie en een grotere focus heeft op verandering van gedrag. Behandeling met medicijnen voor angsten richt zich op het onderdrukken van symptomen, zoals met benzodiazepinen en antidepressiva. Dit zorgt voor snel effect, maar pakt niet de onderliggende oorzaken van de klachten aan, zoals bij exposure therapie, volgens professor Lori Zoellner van de University of Washington in The Journal of Clinical Psychiatry.

Gesprekstherapie en psychoanalyse richten zich net als exposure therapie wel op het wegnemen van de onderliggende oorzaken van de angst, maar missen de duidelijke structuur die exposure therapie heeft, volgens een studie uit 2018 in International Journal of Psychology and Psychological Therapy. Bij exposure therapie ga je in eerste instantie vooral gedrag veranderen, in plaats van emoties verwerken.

Wat zijn de verschillende vormen van exposure therapie?

De verschillende vormen van exposure therapie zijn in vivo exposure, imaginaire exposure, virtual reality exposure, interoceptieve exposure en narratieve exposure therapie. Hieronder worden deze vijf soorten exposure therapieën uitgebreid besproken.

• In vivo exposure: Bij exposure in vivo wordt de patiënt blootgesteld aan echte situaties in de werkelijkheid, zoals het betreden van een lift bij claustrofobie of het spreken in een groep bij sociale angst. Er wordt meestal opgebouwd naar deze echte situatie. Door het realistische karakter is er een directe ervaring dat de consequenties die de angst oproepen niet plaatsvinden. Het is zo erg effectief om de angstige verwachting te verminderen, volgens klinisch psycholoog Michelle Craske in Behaviour Research and Therapy.
• Imaginaire exposure: Imaginaire exposure therapie maakt geen gebruik van echte situaties maar laat de patiënt zelf angstige situaties of herinneringen voorstellen in het hoofd. De therapeut helpt hierbij door levendige scenario’s te beschrijven om zo emoties te activeren. Vooral bij een traumatische gebeurtenis wordt imaginaire exposure therapie ingezet, volgens het handboek Evidence based treatments for trauma-related psychological disorders uit 2022, wanneer de gebeurtenissen niet veilig opnieuw kunnen worden gecreëerd.
• Virtual reality exposure: Een vorm van exposure therapie waarbij een gecontroleerde omgeving wordt gesimuleerd, zoals een virtuele vlucht bij vliegangst of een hoge brug bij hoogtevrees. Virtual reality exposure kan minder overweldigend zijn dan in vivo exposure en veiliger aanvoelen. Wel vereist het gespecialiseerde apparatuur en geeft het een minder realistische ervaring, volgens hoogleraar klinische psychologie Paul Emmelkamp van de Universiteit van Amsterdam.
• Interoceptieve exposure: Een methode waarbij lichamelijke signalen zoals hyperventilatie of een verhoogde hartslag worden opgewekt die lijken op een paniekaanval en deze zo kunnen triggeren. Door exposure leren patiënten dat deze signalen niet gevaarlijk zijn, waardoor paniekaanvallen verminderen.
• Narratieve exposure: Een vorm van exposure therapie ingezet bij vooral posttraumatische stressstoornis (PTSS) en complexe trauma’s, volgens de Duitse trauma-deskundige Thomas Elbert in het handboek Narrative Exposure Therapy. Bij narratieve exposure therapie vertelt de patiënt een chronologische levensgeschiedenis van ervaringen en creëert hierbij een ‘echte’ levenslijn met symbolen voor positieve en negatieve gebeurtenissen. Het proces helpt om losse herinneringen te integreren in een breder geheel, waardoor de emotionele lading van een traumatische ervaring vermindert.

Voor welke aandoeningen wordt exposure therapie gebruikt?

Exposure therapie wordt gebruikt voor verschillende angststoornissen en psychologische aandoeningen die met trauma te maken hebben, waaronder verslaving. Hieronder volgt een lijst met aandoeningen waar exposure therapie ingezet bij wordt.

• Specifieke fobieën: Exposure therapie helpt bij specifieke fobieën zoals een angst voor (bepaalde) dieren, injecties en vliegen. Hiervoor wordt veel systematische desensitisatie toegepast, waarbij iemand geleidelijk blootgesteld wordt aan gradaties van angst (bijvoorbeeld een foto van een spin, dan een spin op afstand en uiteindelijk een spin aanraken). Tegelijkertijd is er ondersteuning in de vorm van ontspanningstechnieken. Volgens een meta-onderzoek uit 2008 in Clinical Psychology Review ligt het succespercentage van exposure therapie bij specifieke fobieën erg hoog. Rond de 80% tot 90% van de behandelingen zorgt voor vermindering of zelfs het volledig verdwijnen van klachten.
• Paniekstoornis: Interoceptieve exposure therapie helpt mensen met een paniekstoornis om minder overstuur te raken van lichamelijke signalen van een paniekaanval, zoals een snelle hartslag. Tijdens de therapie worden lichamelijke sensaties opgewekt die een paniekaanval kunnen triggeren, zoals een snelle ademhaling (hyperventileren) en een verhoogde hartslag. Succespercentages van behandeling variëren tussen de 70% en 90%. Volgens emeritus professor David Barlow in Behaviour Research and Therapy is interoceptieve exposure vooral effectief bij mensen die angst hebben voor de lichamelijke gevolgen van een paniekaanval en minder bij mensen die angst hebben voor de schaamte.
• Sociale angststoornis: Exposure therapie wordt gebruikt bij sociale angststoornis door in vivo blootstelling aan sociale situaties, zoals presentaties geven, smalltalk voeren of het aangaan van assertieve interacties (denk aan een ober om een andere tafel vragen). Ook groepsexposure, zoals rollenspellen onder begeleiding van een therapeut, helpen met sociale vaardigheden. Uit Duits onderzoek blijkt dat zo’n 60% tot 75% van de patiënten wordt geholpen met exposure in vivo, volgens onderzoekers van de Philipps-University Marburg.
• Posttraumatische stressstoornis (PTSS): Exposure therapie helpt met de dwingende gedachten van PTSS en zorgt voor minder vermijding na een traumatische ervaring. Imaginaire exposure wordt gebruikt om een traumatische gebeurtenis gedetailleerd te herbeleven, terwijl exposure in vivo wordt ingezet om de vermijding van trauma-gerelateerde situaties of plekken aan te pakken. Volgens een vergelijkende studie uit 2010 in Clinical Psychology Review nemen PTSS-klachten bij zo’n 65% van de patiënten significant af door exposure therapie.
• Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS): Mensen met een dwangstoornis worden bij exposure therapie blootgesteld aan hun obsessies (zoals een angst voor besmetting) zonder de compulsieve handelingen uit te voeren (bijvoorbeeld handen wassen). Denk aan het aanraken van een vuilnisbak bij besmettingsangst of het opzettelijk maken van een ‘fout’ bij perfectionisme. De behandeling bouwt geleidelijk weerstand op tegen de compulsies en heeft succespercentages van tussen de 65% en 80% in diverse wetenschappelijke studies, volgens gedragsonderzoeker Shannon Blakey in Behavior Therapy.
• Verslaving: Exposure therapie wordt regelmatig toegepast in de behandeling van verslaving, volgens een studie uit 2010 in The Open Addiction Journal. Met de cue exposure techniek worden patiënten blootgesteld aan prikkels die cravings oproepen, zoals de geur van alcohol of een omgeving waarin gegokt wordt. Ook kunnen imaginaire exposure therapie en in vivo blootstelling helpen om de drang te beheersen om weer te drinken of aan ander verslavend gedrag toe te geven.

Hoe verloopt een exposure therapie behandeling?

Een exposure therapie behandeling verloopt via een vast proces van een uitgebreide diagnose en voorbereiding, gevolgd door langzame blootstelling en uiteindelijk een evaluatie. Een therapeut brengt eerst in kaart wat de angstklachten en het vermijdend gedrag zijn en welke factoren hier een rol bij spelen, van medische oorzaken tot sociale redenen. In deze voorbereidende fase wordt ook een ‘angsthiërarchie’ opgesteld met milde en intense prikkels, en doelen van de behandeling. Daarnaast wordt aan de patiënt via psycho educatie uitgelegd hoe angstmechanismen werken en hoe exposure kan helpen met het beperken van een angstige verwachting. Dit helpt met de motivatie tijdens de behandeling, volgens Turkse onderzoekers in International Journal of Mental Health.

Tijdens de behandeling past de therapeut verschillende exposure technieken toe waarbij geleidelijk wordt opgebouwd naar meer intense prikkels (graduele exposure). Ook leert de therapeut tijdens de behandeling verschillende ontspanningstechnieken aan om te helpen met deze prikkels, zoals ademhalingsoefeningen. Via huiswerkopdrachten tussen sessies in werkt de patiënt aan het oefenen van deze technieken. Langzaam zorgen deze voor steeds meer zelfstandigheid.

Een exposure therapie sessie duurt gemiddeld 45 tot 90 minuten lang. De duur van een behandeling hangt af van de aandoening en hoe ernstig de klachten zijn. Meestal zijn minstens 8-10 sessies nodig, volgens het ARQ Nationaal Psychotrauma Centrum. Na afloop van de behandeling evalueert de GZ-psycholoog of therapeut in hoeverre angst is verdwenen en kan vervolgbehandeling worden aangeraden.

Wat zijn de voordelen van exposure therapie?

De voordelen van exposure therapie zijn onder meer de hoge effectiviteit van behandelingen, de snelle resultaten en een gebrek aan bijwerkingen. Hieronder wordt een volledige opsomming gegeven met de voordelen van exposure therapie.

• Effectiviteit: Exposure therapie heeft een hoog succespercentage voor verschillende, vaak complexe aandoeningen (80-90% bij specifieke fobieën, 70-80% bij paniekstoornis en 60-70% voor PTSS) en zorgt voor jarenlange verbeteringen van symptomen, volgens klinisch psycholoog Edna Foa in het handboek Evidence based treatments for trauma-related psychological disorders.
• Snelle resultaten: Verbetering van klachten is bij exposure therapie al merkbaar na een paar sessies en een volledige behandeling duurt maximaal een paar maanden (gemiddeld niet meer dan 15 sessies). Het zorgt zo sneller voor resultaat dan langdurige gesprekstherapieën die minder gericht zijn op het element van angst, volgens de Zweedse pionier in exposure therapie en emeritus professor klinische psychologie, Lars-Göran Öst.
• Geen bijwerkingen: Exposure therapie zorgt niet voor bijwerkingen, in tegenstelling tot veel medicijnen die voor aandoeningen met angst en vermijdingsgedrag worden gebruikt. Het leert vaardigheden die een leven lang kunnen worden toegepast en die niet zomaar verdwijnen na afloop van de behandeling.
• Flexibiliteit: De veelzijdigheid van exposure therapie zorgt ervoor dat de therapie kan worden toegepast in veel situaties en bij veel verschillende aandoeningen. Tegelijkertijd helpen de diverse technieken om gericht een aandoening te behandelen, waardoor een behandeling effectief blijft, volgens een studie uit 2003 in Cognitive and Behavioral Practice.

Wat zijn de uitdagingen bij exposure therapie?

De uitdagingen bij exposure therapie zijn onder meer de initiële toename van angst, hoge eisen aan motivatie en de emotionele intensiteit van een behandeling. Hieronder wordt een volledige opsomming gegeven met de uitdagingen bij exposure therapie.

• Toename van angst: Angst kan tijdens een behandeling in eerste instantie toenemen door de directe confrontatie met de gevreesde situatie. De therapeut helpt hiermee door het bieden van een veilige, gecontroleerde omgeving.
• Motivatie: Exposure therapie is een actieve behandelmethode waarbij van de patiënt actieve deelname wordt verwacht. Dit betekent dat een hoge motivatie noodzakelijk is. De therapeut ondersteunt dit motivatieniveau door het stellen van duidelijke, meetbare doelen en successen te vieren.
• Emotionele intensiteit: Exposure therapie is emotioneel intens, van het herbeleven van een traumatische ervaring tot het aanraken van een object of dier waar je grote angst voor hebt. De therapeut probeert de intensiteit te beperken door graduele exposure en door tegelijkertijd copingstrategieën aan te leren om met heftige emoties om te gaan.
• Tijd: Exposure therapie is een relatief korte behandelmethode in vergelijking met gesprekstherapie, maar vereist wel investering in tijd voor het uitvoeren van huiswerkopdrachten.
• Weerstand: Vooral bij aandoeningen als PTSS en dwangstoornis kunnen sommige patiënten sneller weerstand voelen en een behandeling willen staken. Aan de hand van technieken als motiverende gespreksvoering heeft de therapeut de taak om deze groep patiënten gemotiveerd te houden om een behandeling af te ronden.

Exposure therapie versus andere behandelmethoden

Exposure therapie heeft voor- en nadelen ten opzichte van andere behandelmethoden zoals EMDR, medicatie en cognitieve gedragstherapie. Naast de snelheid van behandeling en de duurzaamheid van de resultaten, kunnen er ook individuele voorkeuren zijn voor andere methodes. In sommige gevallen is exposure therapie niet de aanbevolen behandeloptie, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van acuut gevaar voor de patiënt door de psychische klachten.

Exposure therapie vs EMDR

EMDR is net zoals exposure therapie een wetenschappelijk bewezen behandeling voor angst en trauma. Uit onderzoek gedaan naar de effectiviteit van beide behandelmethoden, gepubliceerd in 2019 in European Journal of Psychotraumatology, blijkt dat exposure therapie effectiever is voor fobieën en dwangstoornis. EMDR helpt echter sneller bij enkelvoudige trauma’s.

Beide therapieën kunnen ook worden gecombineerd, volgens wetenschappers in het handboek Psychological trauma: theory, research, practice, and policy. EMDR wordt dan ingezet voor verwerking van traumaherinneringen, waarna exposure helpt met het behandelen van vermijding.

Exposure therapie vs medicatie

In vergelijking met medicatie duurt exposure therapie langer om snel resultaat te zien. Medicatie kan snelle verlichting bieden waardoor dagelijkse activiteiten weer uitgevoerd kunnen worden. Ook is het de beste noodgreep wanneer er sprake is van acute dreiging dat iemand zichzelf verwondt als gevolg van psychische klachten, volgens onderzoeker Peter Norton in The Journal of Nervous and Mental Disease. Exposure therapie biedt echter duurzame resultaten en heeft als groot voordeel dat er geen mogelijke bijwerkingen zijn.

Exposure therapie versus cognitieve gedragstherapie

Exposure therapie is veel gerichter dan cognitieve gedragstherapie. Dit maakt exposure therapie geschikt bij specifieke aandoeningen, zoals een fobie voor spinnen, maar minder geschikt wanneer er sprake is van complexe psychische klachten, zoals verslaving. Cognitieve therapie verandert gedrag in z’n geheel, terwijl exposure therapie vooral angst aanpakt, volgens de Duitse psycholoog Stefan Hofmann in Cognitive Therapy and Research. Toch kan exposure therapie ook bij complexe klachten worden ingezet samen met cognitieve gedragstherapie. Zo kan het helpen met het op een gezonde manier vermijden van triggers van verslaving, terwijl cognitieve therapie de bredere oorzaken van de verslaving aanpakt.

Hoe vind je een goede exposure therapeut?

Je vindt een goede exposure therapeut door te kiezen voor iemand met ervaring in de behandeling van jouw specifieke klachten die beschikt over de juiste certificering. Een gekwalificeerde exposure therapeut beschikt over een academische opleiding in de psychologie, psychiatrie of psychotherapie. Bij voorkeur is de therapeut ook gecertificeerd in cognitieve gedragstherapie, bijvoorbeeld via de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie (VGCt), de grootste Nederlandse beroepsvereniging voor cognitieve gedragstherapeuten.

Naast objectieve criteria voor een goede therapeut, is het belangrijk om een behandelaar te kiezen waar je je veilig bij voelt. Een goede therapeutische relatie kan behandelresultaten met wel 10% verbeteren, volgens een veel geciteerde studie uit 2011 in Psychotherapy. Vanwege de emotionele intensiteit van exposure therapie, is een goede band met de therapeut erg belangrijk. Tegelijkertijd zijn er ook praktische zaken om te overwegen. Denk hierbij aan de wachttijden voor een behandeling en of een behandeling vergoed wordt door de zorgverzekering (bijvoorbeeld als er gekozen wordt voor een privékliniek waar sneller hulp geboden wordt).

Wat kun je verwachten van exposure therapie?

Je kunt van exposure therapie verwachten dat het in veel gevallen langdurige resultaten biedt en dat binnen enkele sessies al verbetering geeft van de klachten. De meeste patiënten merken verbeteringen binnen 3-6 sessies, afhankelijk van de stoornis en de intensiteit van de exposure, volgens neurowetenschapper Angela Fang in Cognitive Therapy and Research.

Vooruitgang gaat wel in golven, waarbij periodes van verbetering zich kunnen afwisselen met periodes van meer angst. Geduld en volharding zijn belangrijk om de mogelijke schommelingen tijdens exposure therapie te doorstaan. Een goede therapeut biedt voldoende ondersteuning en helpt met motivatie om een behandeling niet voortijdig te staken. Uiteindelijk houden de behandelresultaten langdurig aan. Wel kan het aan te raden zijn om eens in de zoveel tijd een gesprek met een psycholoog te hebben. Deze evalueert dan in hoeverre de psychische klachten nog steeds verdwenen zijn, waardoor op tijd kan worden ingegrepen.

Daarnaast zijn er factoren die de snelheid en duurzaamheid van resultaten beïnvloeden. Onderzoek toont bijvoorbeeld dat een ondersteunende omgeving de therapietrouw verhoogt en stress vermindert, wat de behandeling ten goede komt, volgens de vooraanstaande klinisch psycholoog John Norcross in Psychotherapy. De aanwezigheid van andere klachten (comorbide aandoeningen) zoals depressie kan vooruitgang juist vertragen. Een therapeut kan in dat geval een exposure behandeling combineren met bijvoorbeeld medicatie of andere psychotherapie.

Veelgestelde vragen