Wat is Topimaraat? Zuchtremmer bij alcoholverslaving + bijwerkingen

Topiramaat is een anti-epileticum (medicijn tegen epilepsie en migraine), maar wordt in Nederland ook aanbevolen als zuchtremmer bij alcoholverslaving. Het gebruik van topiramaat bij alcoholproblemen is eigenlijk off-label, omdat het medicijn hier niet voor staat geregistreerd in Nederland. Wel is topiramaat voorschrijven bij alcoholverslaving onderdeel van de richtlijn ‘Stoornissen in het gebruik van alcohol’ van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Het wordt aangeraden wanneer eerste keuze middelen falen of niet goed worden verdragen.

De werking in de hersenen verklaart waarom topiramaat bij meerdere aandoeningen helpt. Het medicijn versterkt kalmerende hersenprocessen (het GABA-systeem) en remt hersenprikkels (het glutamaat-systeem). Door dit mechanisme helpt het niet alleen bij epileptische aanvallen, maar vermindert het ook de trek in alcohol. Topiramaat (merknaam Topamax) is echter geen standaardmedicijn voor het onderdrukken van cravings naar alcohol. Dit komt vooral door de forse bijwerkingen waar veel mensen last van krijgen. Op deze pagina wordt uitgelegd hoe topiramaat kan helpen bij alcoholverslaving, met welke bijwerkingen rekening moet worden gehouden, en hoe het medicijn veilig kan worden afgebouwd.

Wat is topiramaat?

Topiramaat is een anti-epilepticum dat is geregistreerd voor de behandeling van epilepsie en het voorkomen van migraineaanvallen. Topiramaat is daarnaast een off-label medicijn in Nederland voor behandeling van alcoholverslaving en de eetstoornis boulimia nervosa, volgens richtlijnen van de Federatie Medisch Specialisten. Dit betekent dat het in Nederland officieel niet geregistreerd staat als medicijn voor deze aandoeningen, maar het wel wetenschappelijk effectief is. Off-label medicijnen zijn meestal tweede keus omdat andere medicatie effectiever is of omdat er meer bijwerkingen optreden, volgens verslavingspsychiater Bankole Johnson.

De originele topiramaat merknaam is Topamax, dat wordt geproduceerd door de Amerikaanse farmaceut Johnson & Johnson. Omdat hun patent verlopen is in 2007, worden in Nederland ook al jarenlang generieke varianten voorgeschreven zoals Topiramaat Aurobindo, Topiramaat Sandoz en Topiramaat Viatris. Deze bevatten dezelfde werkzame stof. Topiramaat wordt vooral gebruikt als filmomhulde tabletten. Er bestaan ook tabletten met een verlengde afgifte, zoals onder de merknaam Trokendi XR. Deze zijn in Nederland minder gebruikelijk, volgens de geneesmiddeleninformatie van het Farmacotherapeutisch Kompas.

Hoe werkt topiramaat?

Topiramaat werkt door het centrale zenuwstelsel op meerdere manieren af te remmen, volgens een studie uit 2021 in Neuropsychopharmacology. De precieze topiramaat werking is vrij complex, maar de kern ervan bestaat uit drie mechanismen. Allereerst versterkt het de remmende werking van GABA, een belangrijke neurotransmitter in de hersenen die hersenactiviteit kalmeert. Daarnaast remt het medicijn de stimulerende werking van de neurotransmitter glutamaat. Ten slotte beperkt het medicijn hoe snel zenuwcellen worden afgevuurd in de hersenen. Topiramaat blokkeert waarschijnlijk hiervoor natriumkanalen die spanningsgevoelig zijn.

De manier waarop topiramaat GABA, glutamaat en de balans daartussen beïnvloedt, is volgens onderzoekers in vakblad Current pharmaceutical design erg belangrijk voor de off-label behandeling van alcoholverslaving. Het dempen van de hersenactiviteit zorgt dat minder dopamine wordt afgegeven in het beloningssysteem. Dopamine pieken door alcohol verminderen hierdoor, waardoor het belonend effect van alcohol afneemt. Topiramaat helpt zo om de cravings (zucht) naar alcohol te beperken, volgens een studie uit 2007 in Journal of the American Medical Association.

Topiramaat bij alcoholverslaving

Topiramaat is een tweede keus middel bij behandeling van alcoholverslaving, zowel voor volledige abstinentie als het minderen met alcohol. Het wordt aangeraden wanneer de eerstelijnsbehandeling van farmacotherapie bij verslaving niet effectief genoeg is of als patiënten deze medicatie niet goed verdragen, volgens de richtlijn ‘Stoornissen in het gebruik van alcohol’ uit 2023 van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Volgens deze richtlijn moet het altijd worden gecombineerd met medische begeleiding, waaronder mogelijke psychologische behandeling.

De eerstelijnsbehandeling van medicijnen tegen alcohol bestaat uit disulfiram, acamprosaat en naltrexon (voor abstinentie), of naltrexon en nalmefeen (voor minderen met drinken). Topiramaat is net zoals deze middelen effectief in het onderdrukken van de zucht en het afremmen van de beloning die alcohol geeft. Klinische studies tonen aan dat topiramaat het aantal drinkdagen, het aantal zware drinkdagen en de totale alcoholinname significant vermindert vergeleken met een placebo. Het heeft alleen niet de voorkeur vanwege het relatief zware bijwerkingenprofiel, volgens verslavingsonderzoekers in Journal of the American Medical Association.

In Nederland wordt daarom topiramaat off-label tegen alcohol voorgeschreven. Dit betekent dat het niet hiervoor geregistreerd staat. Wel bevelen nationale richtlijnen het gebruik aan van topiramaat als zuchtremmer. Ook baclofen en gabapentine zijn off-label middelen bij alcoholverslaving. Topiramaat krijgt normaal de voorkeur als tweede keus medicijn boven deze twee medicijnen. Dit komt onder meer door de hogere risico’s op misbruik en het ontwikkelen van een afhankelijkheid bij baclofen en gabapentine, volgens onderzoekers van de Universiteit van Zürich in Frontiers in Pharmacology.

Topiramaat versus andere alcoholmedicatie

Topiramaat verschilt op meerdere punten van de eerstelijnsmedicatie bij alcoholverslaving. Naltrexon, nalmefeen en acamprosaat werken minder breed dan topiramaat, volgens onderzoekers van het Amerikaanse Center for Addiction Research and Education van de Universiteit van Virginia. Naltrexon en nalmefeen werken specifiek op het opioïdreceptorsysteem om het roeseffect en de beloning van alcohol te blokkeren. Acamprosaat richt zich vooral op het herstellen van de glutamaatbalans, die na langdurig en overmatig alcoholgebruik chronisch verstoord is geraakt. Topiramaat werkt juist tegelijkertijd via het remmende GABA-systeem en door het stimulerende glutamaatsysteem af te remmen. Dit maakt het middel bij sommige patiënten effectiever.

Disulfiram (beter bekend onder de merknaam Antabus) valt zelfs in een heel andere categorie. Dit is namelijk geen zuchtremmer, maar een aversiemiddel. Het blokkeert de lichamelijke afbraak van alcohol en zorgt zo dat de gebruiker acuut en ernstig ziek wordt bij het innemen van alcohol, volgens een studie uit 2010 in CNS & Neurological Disorders-Drug Targets. Topiramaat werkt niet op deze ‘straffende’ manier. Het neemt in de hersenen de daadwerkelijke zucht (craving) en de ervaren beloning van de alcohol weg.

Topiramaat verschilt ook qua inname en timing van de vier standaard medicijnen. Nalmefeen wordt altijd “zo nodig” ingenomen. Dit kan soms ook bij naltrexon en disulfiram. Topiramaat moet altijd structureel en dagelijks worden gebruikt, volgens klinische studies door de Amerikaanse ‘Topiramate for Alcoholism Study Group’. Topiramaat kan daarnaast al worden gebruikt wanneer iemand nog drinkt en ‘gewoon’ wil minderen. Acamprosaat is pas effectief na een lichamelijke detox van alcohol. Disulfiram wordt in veel gevallen ook pas aangeraden na een detox.

Topiramaat dosering bij alcoholverslaving

De dosering van topiramaat bij alcoholverslaving wordt langzaam opgebouwd om bijwerkingen te beperken. De begindosering is 25 mg 1 keer per dag. Hierna wordt dit met stappen van 25 tot 50 mg elke 5 tot 7 dagen opgebouwd, op basis van het effect en mogelijke bijwerkingen. Topiramaat kan het beste ’s avonds worden ingenomen om sufheid overdag te beperken, volgens een vroege studie uit 1999 in vakblad Epilepsia.

Een effectieve dosering voor topiramaat tegen alcohol is volgens klinische studies tussen de 200 en 300 mg per dag. In de praktijk zijn gunstige effecten bij een alcoholstoornis ook al zichtbaar bij lagere doseringen (tussen de 50 en 150 mg), volgens richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

De duur van een behandeling hangt af van de werking van het medicijn. Meestal vindt na een maand of 6 weken een evaluatie plaats. Als de gebruiker positief reageert op topiramaat (het minderen of stoppen met alcohol volhoudt) en bijwerkingen beperkt zijn, duurt een behandeling minimaal 6 tot 12 maanden lang.

Wat zijn de bijwerkingen van topiramaat?

De bijwerkingen van topiramaat zijn relatief veel voorkomend en kunnen voor sommige patiënten reden zijn om te stoppen met de behandeling. De lijst hieronder geeft een overzicht van veel voorkomende en gevaarlijke bijwerkingen van topiramaat, volgens de bijsluiter en geneesmiddelinformatie van het Farmacotherapeutisch Kompas.

Zeer frequent (>10%)

• Cognitieve problemen: Topiramaat staat bekend om de negatieve effecten op het denken, zoals concentratiemoeilijkheden, geheugenproblemen, trage gedachten en het zoeken naar woorden. Deze bijwerking is de voornaamste reden dat mensen een behandeling stopzetten, volgens een studie uit 2023 in Advances in Therapy. De achteruitgang in cognitief functioneren blijft meestal beperkt bij lagere doses.
• Paresthesie (tintelingen): Een tintelend of doof gevoel in de handen, voeten of het gezicht. Na een paar weken van gewenning zullen deze topiramaat tintelingen afnemen.
• Gewichtsverlies: Topiramaat vermindert de eetlust en leidt zo bij veel patiënten tot gewichtsverlies, volgens een klinische studie uit 2007 in Biological psychiatry. Hoewel dit topiramaat gewichtsverlies vaak een ongewenste bijwerking is, ervaren sommige patiënten het als een voordeel.
• Vermoeidheid en slaperigheid: In de eerste weken komt vermoeidheid en slaperigheid veel voor. Ook bij het verhogen van de dosis kan deze bijwerking weer opduiken.
• Duizeligheid: Zeker in de beginfase van de behandeling kan duizeligheid optreden. In dat geval wordt de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen beïnvloed.
• Misselijkheid en maagdarmklachten: Klachten zoals misselijkheid en diarree komen regelmatig voor. Door de medicatie samen met voedsel in te nemen, verminderen deze klachten, volgens Canadese onderzoekers in Obesity.

Minder frequent maar relevant

• Stemmingsstoornissen: Depressie, prikkelbaarheid, afwijkend gedrag, angst en stemmingswisselingen kunnen optreden. In zeldzame gevallen ontwikkelt iemand hierdoor suïcidale gedachten, volgens Harvard Medical School-onderzoeker Jeff Huffman in Dialogues in clinical neuroscience. Het is belangrijk om direct contact op te nemen met een arts als dit optreedt.
• Nierstenen: Topiramaat verhoogt de kans op nierstenen, volgens een studie uit 2025 in American Journal of Kidney Diseases. Voldoende drinken tijdens de dag (1,5 tot 2 liter water dagelijks) verlaagt dit risico.
• Glaucoom: In zeldzame gevallen kan topiramaat binnen een maand een acuut gesloten-kamerhoekglaucoom veroorzaken. Dit is te herkennen aan oogpijn, wazig zien en een rood oog. Dit is een medische spoedsituatie waarbij onmiddelijk gestopt moet worden en specialistische hulp moet worden gezocht.
• Metabole acidose: Vooral in hogere doses kan de zuurgraad in het bloed toenemen (metabole acidose). Symptomen hiervan zijn een snelle of onregelmatige ademhaling, extreme vermoeidheid en misselijkheid.
• Teratogeniteit (aangeboren afwijkingen): Topiramaat is ernstig schadelijk voor ongeboren kinderen en kan leiden tot afwijkingen, volgens een studie onder zwangere vrouwen uit 2018 in Neurology. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd (ook zonder zwangerschap plannen) moeten altijd effectieve anticonceptie gebruiken en dit vooraf met hun arts bespreken.

De kans op topiramaat bijwerkingen is kleiner wanneer de dosering langzaam wordt opgebouwd. De meeste bijwerkingen zijn namelijk dosisafhankelijk en kunnen verminderen door de dosis te verlagen, volgens een studie naar topiramaat doseringen uit 2011 in Neurology.

Kan ik afvallen met topiramaat?

Ja, afvallen met topiramaat is een veel voorkomend effect (of bijwerking) van het medicijn. Topiramaat remt namelijk de eetlust en beïnvloedt het metabolisme. De precieze mechanismen hiervan worden volgens Italiaanse onderzoekers in vakblad Epilepsy research nog niet volledig begrepen. Wel hebben klinische studies consistent laten zien dat afvallen bij langdurig gebruik voorkomt bij veel patiënten, zoals een studie uit 2016 in Journal of the American Medical Association.

In de Verenigde Staten wordt topiramaat zelfs actief gebruikt voor behandeling van overgewicht (in combinatie met het afslankmiddel phentermine). In Nederland is deze combinatie (nog) niet geregistreerd. Topiramaat wordt hier daarom niet gezien als afslankmiddel. Het feit dat met topiramaat afvallen mogelijk is, wordt puur gezien als bijwerking en niet als een medisch behandeldoel.

Het gewichtsverlies door topiramaat kan behoorlijk en onvoorspelbaar zijn. Dit maakt het risicovol voor patiënten die al kampen met ondergewicht of bij wie de verminderde eetlust kan leiden tot ondervoeding, volgens een studie uit 2024 in Frontiers in Endocrinology. Gebruik van topiramaat moet daarom altijd goed worden gemonitord. Eventueel kan de dosering worden verlaagd of een behandeling worden gestaakt, in overleg met de arts.

Wanneer mag je geen topiramaat gebruiken?

Er zijn meerdere situaties waarin topiramaat niet of alleen met grote voorzichtigheid gebruikt mag worden. Bij deze topiramaat contra-indicaties en medische risicogevallen wegen de risico’s vaak zwaarder dan de voordelen. In de lijst hieronder worden situaties opgesomd waarin topiramaat niet of alleen met grote voorzichtigheid gebruikt mag worden.

Contra-indicaties topiramaat

• Zwangerschap: Gebruik van topiramaat tijdens de zwangerschap geeft een behoorlijk risico op aangeboren afwijkingen bij het ongeboren kind. Met name een gespleten gehemelte of hazenlip, volgens een studie naar aangeboren afwijkingen door antiepileptica uit 2011 in JAMA. In Nederland is daarom een aRMM-patiëntenbrief (Aanvullende Risico Minimalisatie Materialen) vereist bij topiramaat om mensen hiervoor te waarschuwen. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd moeten zeer effectieve anticonceptie gebruiken tijdens de behandeling.

Medische waarschuwingen topiramaat

• Niersteengeschiedenis: Patiënten die in het verleden last hadden van nierstenen, hebben een verhoogd risico om deze opnieuw te ontwikkelen door topiramaat.
• Ernstige lever- of nierfunctiestoornis: Een verminderde nierfunctie of leverfunctie verhoogt de kans op bijwerkingen, volgens een studie uit 2022 in Journal of Pharmacy Practice and Research. Zowel veel voorkomende als meer zeldzame, zoals bloedend tandvlees en ernstige huidreacties. Het lichaam is dan minder goed in staat om de stof af te voeren. Met zorgvuldige aanpassingen in de dosering kan een arts dit risico beperken.
• Gebruik van valproïnezuur (natriumvalproaat): De combinatie van topiramaat met deze medicatie verhoogt het risico op hyperammoniëmie (gevaarlijk hoge ammoniumwaarden in het bloed). Dit kan leiden tot ernstige neurologische complicaties.
• Glaucoom in voorgeschiedenis: Patiënten die eerder kampten met een verhoogde oogboldruk lopen meer risico op het ontwikkelen van een acuut gesloten-kamerhoekglaucoom.

Als je twijfelt over topiramaat,wanneer niet gebruiken veiliger kan zijn voor het lichaam en de hersenen, moet je altijd met een arts overleggen. Bespreek de volledige medische voorgeschiedenis en alle huidige medicatie uitvoerig met een behandelaar om onnodige en gevaarlijke gezondheidsrisico’s te voorkomen.

Interacties met andere medicijnen en alcohol

Topiramaat heeft wisselwerkingen met verschillende medicijnen en middelen zoals alcohol. Het beïnvloedt de werking van bepaalde leverenzymen die zorgen voor de afbraak van geneesmiddelen en giftige stoffen zoals alcohol, volgens een Italiaanse studie uit 2018 in Pharmacological research. Hierdoor blijven stoffen langer of juist korter in het lichaam, waardoor ze minder goed werken en voor gevaarlijke reacties kunnen zorgen.

Topiramaat remt onder meer de werking van het enzym CYP2C19. Dit is nodig voor het afbreken van onder andere omeprazol (maagzuurremmer), clopidogrel (bloedverdunner) en diazepam (kalmeringsmiddel). Tegelijkertijd stimuleert topiramaat juist het enzym CYP3A4, dat anticonceptiva, cholesterolverlagers en antipsychotica afbreekt. Deze medicijnen werken dan minder goed omdat ze korter in het lichaam blijven.

Topiramaat helpt bij alcoholverslaving, maar de combinatie van topiramaat en alcohol samen is wel in het bijzonder risicovol. De combinatie versterkt namelijk de sedatieve (dempende) effecten op het centrale zenuwstelsel. Hierdoor nemen ernstige duizeligheid, sufheid en gevaarlijke coördinatieproblemen toe, volgens verslavingsonderzoeker Bankole Johnson in Current pharmaceutical design. Hoewel topiramaat officieel in Nederland ook wordt aanbevolen voor het minderen van drinken, is dit dus niet zonder risico.

Belangrijke topiramaat interacties met medicijnen worden hieronder opgesomd en toegelicht.

• Carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, primidon, rifampicine en sint-janskruid: Deze middelen versnellen de afbraak van topiramaat in het lichaam. Een behandeling kan hierdoor effect verliezen.
• Valproïnezuur (natriumvalproaat): Zoals hierboven benoemd, verhoogt de combinatie van topiramaat met dit middel het risico op hyperammoniëmie (gevaarlijk hoge ammoniumwaarden in het bloed).
• Vitamine K-antagonisten (acenocoumarol, fenprocoumon): De bloedstolling moet regelmatig worden gecontroleerd door de trombosedienst, bij patiënten die deze specifieke bloedverdunners gebruiken in combinatie met topiramaat.
• Anticonceptiva (de hormoonpil): Er is een belangrijke wisselwerking tussen topiramaat en anticonceptiepil. Vooral in hoge doseringen kan het medicijn de werking en betrouwbaarheid van hormonale anticonceptie verminderen, volgens medicijnonderzoeker Samba Reddy in Expert review of clinical pharmacology. Omdat topiramaat ernstige risico’s heeft voor de foetus, moet extra effectieve anticonceptie (barrièremiddelen) gebruikt worden om zwangerschap te voorkomen.

Hoe bouw je topiramaat af?

Je bouwt topiramaat altijd geleidelijk af. Plotseling stoppen is niet veilig. Het zenuwstelsel krijgt dan niet voldoende tijd om zich aan te passen. Wanneer topiramaat gebruikt wordt bij epilepsie, neemt dan de kans op epileptische aanvallen (insulten) toe, volgens een Australische studie. Wanneer het middel off-label wordt gebruikt voor alcoholverslaving, kan abrupt met topiramaat stoppen zorgen voor een rebound-effect. Gebruikers krijgen dan heftige lichamelijke of mentale ontwenningsverschijnselen.

Veilig stoppen met topiramaat betekent dat een topiramaat afbouwschema wordt gevolgd. Bij een standaard afbouwschema voor topiramaat wordt de dosering elke week verlaagd met 25 tot 50 mg, volgens neuroloog Thomas Henry in Current neuropharmacology. Door in kleine stappen af te bouwen, krijgt het lichaam voldoende tijd om te wennen aan de afnemende concentratie van de werkzame stof. Lichte klachten kunnen tijdens het afbouwen nog steeds voorkomen, maar zijn minder heftig en ernstig dan als abrupt gestopt wordt met behandeling.

Volg altijd nauw de aanwijzingen van de behandelende arts bij het afbouwen van medicatie. Rapporteer ook mogelijke ontwenningsklachten, zodat een arts het afbouwschema kan aanpassen of ondersteunende medicijnen kan voorschrijven die helpen met deze klachten.

Veelgestelde vragen